我市于2012年在江北、九龙坡等10个区县开展了区县级公立医院综合改革试点工作。此次区县级公立医院综合试点改革的核心措施有四（具体见《重庆市人民政府办公厅关于重庆市区县级公立医院综合改革试点的实施意见》渝办发[2012]221）：取消药品加成、实行绩效考核、医保和财政共同承担补偿资金、加大医保支持力度。从目前的运行情况来看，尽管在药品费用、患者平均住院费用等方面有所改观，但仍存在不少问题：

1.药品加成虽已取消，但患者的实际就医费用却没有下降。一方面因为医疗服务价格未调整，医院实行药品零差价让日常运营遭受到较大压力；另一方面由于绩效工资标准太低，不能调动医生积极性，因此通过延长住院时间、多做检查、重复检查、出院带药等手段“创收”现象较为普遍。以某中医院为例，患者看病总费用在账面上下降了大约6%左右，2014年前10个月住院平均费用也比2012年同期下降206元，但是患者在门诊自费和出院自费带药的平均支出超过300元。

2.区县财政负担加重，财政补助难全额到位。仅药品零差价一项，各区县增加的财政负担大约在6000万以上，而区县财政普遍处于负债状态，资金缺口较大，有的区县2013年缺口达到了3000万，导致改革难以推进。

3.医保政策不足，导向尚需完善。一是补贴政策，目前对参与改革试点的公立医院进行的补贴由医保、财政各承担50%，将极大地加重医保总额的负担；二是目前的报账政策存在“鼓励住院”的倾向，使得该门诊治疗的选择了住院，该出院的却继续压床，导致医疗资源浪费；三是医保总额控费政策和人均费用控制措施，推动医生选择性收住病人，推诿重危病人、高医药费用病人、长期住院病人等患病人群，采取转院的方式来规避医疗费用的增高，多收住一些本不该住院的病人来降低人次费用等。

4.公立医院面临生存危机。一是财政补偿机制和医改配套如医疗服务价格调整、人事分配政策等不到位；二是因政府严控债务，导致未完成修建的公立医院不能贷款举债，股份制、托管、私有化等趋势越来越明显。

为此，建议：

1.完善医改配套政策，稳步推进公立医院改革。如财政投入确保机制、人事分配制度、服务价格调整等综合配套政策完善后再全面推进，不要单兵突进式改革。

2.着力解决医院的趋利行为。一是推行医生自由职业和提高绩效，解决医生待遇问题；二是确保在学科建设、基础实施等方面的投入，解决医院的趋利行为。

3.多措施确保改革让患者受益。探索在重庆放开药品市场，由市场定价，切实降低虚高的药品价格，同时加强医保监管，严控门诊自费缴费。

4.充分利用好医保的调节作用。一是争取国家调整住院报账政策，适度降低住院报账比例，确保困难群体就诊权利和大病救助政策实施；二是弱化总额控费办法，实行医保以临床路径为原则下的单病种总额预付制度，结余归医院，调动医院积极性；三是公立医院改革成本不由医保基金分担，避免加重基金负担。

5.治理对公立医院进行股份制、托管、私有化等影响公立医院所有制性质的改革行为，确保各区县公立医院的健康运行，发挥公立医院的公益性作用。